我国首部《中国心血管病一级预防指南》正式发布 指南要点抢先看
导语
健康中国，同心铸防，《中国心血管病一级预防指南》新闻发布会于 2020 年 11 月 19 日在南京顺利举行。中华医学会心血管病学分会响应号召，在北京大学人民医院胡大一教授、北部战区总医院韩雅玲院士、上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授的率领下，牵手领域顶级专家，制订发布了首部《中国心血管病一级预防指南》，为临床医生准确识别、精准管理患者的心脏健康预防临床举措做出明确指导。
在发布会上，韩雅玲院士详细介绍了中国心血管病一级预防面临的挑战及指南制定的背景和意义，马长生教授与各执笔专家对指南的推荐意见进行了详细解读。
《中国心血管病一级预防指南》发布仪式
指南的制定迫在眉睫
韩雅玲院士表示，近 30 年来，我国人群心血管疾病尤其是以缺血性心脏病和缺血性卒中为主的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的发病率和死亡率明显升高。大量研究显示，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防，可有效降低心血管疾病发病和死亡风险。
因此，采取综合全面的一级预防措施势在必行，从源头上控制好危险因素，才能真正实现「健康中国」战略目标。
北部战区总医院 韩雅玲院士演讲
迄今为止，我国尚无心血管病危险因素综合防控的一级预防指南，欧美指南中的一些建议并不完全适用于我国人群。因此，《中国心血管病一级预防指南》应运而生，旨在更好地指导我国心血管病预防实践。
作为本次指南动议的发起人，胡大一教授特为本指南撰写了述评。他提出：指南的发布立足国情、服务国民，充分收集评估了有关临床研究证据，写作过程坚持公益性、科学性和实用性，发扬科学民主精神，开展充分讨论，达成共识；指南在重视 ASCVD 一级预防的同时，强调尽管我国出血性卒中死亡率已下降，但仍然存在严峻挑战，不可掉以轻心；指南虽针对心血管病一级预防，但关于改变生活方式的建议完全适用于该类疾病的康复与二级预防。
《指南》亮点总体解读
马长生教授在发布会上对指南亮点进行了整体解读，他总结了如下 10 点推荐意见：
1. 生活方式干预是心血管病一级预防的基石，合理膳食、身体活动、控制体重、戒烟限酒、保持健康睡眠和良好的心理状态有助于降低心血管病发病风险；
2. 总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础，推荐采用「中国成人心血管病一级预防风险评估流程」指导降压和降脂治疗以及阿司匹林的使用；
3. 在可耐受的情况下，血压应严格控制，一般高血压患者最佳的血压控制目标为 <130/80 mmHg；
4. 五大类降压药物都可作为降压治疗的初始选择；
5. 空腹 LDL-C 及非 HDL-C 作为降脂目标；
6. 糖尿病合并 ASCVD 高风险时 LDL-C 目标 <1.8 mmol/L 或较基线下降 >50%；非糖尿病的 ASCVD 高危患者 LDL-C 目标 <2.6 mmol/L；
7. ASCVD 中高危人群均需生活方式干预，中等强度他汀作为起始治疗，LDL-C 不能达标时考虑联合降胆固醇治疗；
8. ASCVD 高危人群中等剂量他汀类药物治疗后如 TG>2.3 mmol/L，应考虑降 TG 药物治疗进一步降低 ASCVD 风险；
9. 2 型糖尿病患者管理，生活方式干预和二甲双胍仍是基石。新型降糖药物安心降糖，提供更多心肾保护；
10. ASCVD 高危险且出血低危险的一级预防患者，年龄在 40~70 岁，可考虑使用低剂量阿司匹林，且建立在医患良好沟通和个体化治疗的基础上。
首都医科大学附属北京安贞医院 马长生教授演讲
心血管病风险评估
刘静教授在介绍指南制定过程中的方法学时表示，在指南制定之初，专家组已明确了指南的内容范围及目标人群，并确定指南主要聚焦于 ASCVD 的一级预防。
首都医科大学附属北京安贞医院 刘静教授演讲
刘静教授同时介绍了心血管病一级预防的总体建议：通过多学科合作控制心血管病危险因素，通过医患沟通确定适当的干预策略，评估与患者健康相关的社会相关因素，保证心血管病预防干预措施能够执行。
在心血管病风险评估方面，刘静教授认为总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础。对 18-75 岁的成人，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的「中国成人心血管病一级预防风险评估流程」进行风险评估和危险分层：
● 糖尿病（年龄 ≥ 40 岁）或 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（或总胆固醇 TC ≥ 7.2 mmol/L）或慢性肾脏病（CKD）3/4 期直接列为高危；
● 不符合上述高危条件者评估 ASCVD 的 10 年发病风险；
● ＜55 岁且 10 年风险为中危者应关注其心血管病余生风险。
对 10 年风险为中危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。
中国成人心血管病一级预防风险评估流程图
生活方式干预及2型糖尿病管理
刘靖教授指出，生活方式干预是心血管病预防的基石，不仅适用于一级预防，也是二级预防的重要组成部分。生活方式的管理，应该注意合理膳食、加强身体活动、控制体重、戒烟。此外，避免饮酒、保持健康睡眠、保持良好的心理状态也有助于降低心血管病风险。
对于成人 2 型糖尿病患者，建议采用有益心血管健康的饮食模式，有助于改善血糖、控制体重和其他 ASCVD 危险因素；推荐每周进行至少 150 min 中等强度身体活动或 75 min 高强度身体活动；在生活方式干预的同时，推荐二甲双胍作为一线治疗；对于合并其他 ASCVD 危险因素的患者，在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，考虑选择有心血管获益的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
北京大学人民医院 刘靖教授演讲
血压管理
张宇清教授对指南中血压管理的要点进行了解读，重点强调了从生活方式和药物治疗两个方面对心血管病进行一级预防：
● 生活方式方面，新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷类和鱼类的摄入有助于降低血压；减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步将至 <5 g；控制体重，使 BMI<24 kg/m2，腰围 <90/85 cm（男性/女性）；成人每周应进行至少 150 min 中等强度身体活动或 75 min 高强度身体活动；避免饮酒有助于降低血压。
● 药物治疗方面，推荐一般高血压患者的最佳血压目标为 <130/80 mmHg，基本血压目标值为 <140/90 mmHg；糖尿病患者的降压目标为 <130/80 mmHg；高龄老年高血压患者的血压目标可考虑为 <140/90 mmHg，虚弱老年高血压患者的血压目标需根据患者的耐受性做个体化判断；利尿剂、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂均可作为降压治疗的初始选择。
中国医学科学院阜外医院 张宇清教授演讲
血脂管理
彭道泉教授主要从血脂检测指标、胆固醇控制目标、饮食管理、药物治疗等方面对血脂管理进行了解读，具体如下：
● 血脂检测指标推荐，建议采取空腹状态下静脉血检测血脂，TC、HDL-C、LDL-C、TG、非 HDL-C、ApoB100 应作为评估 ASCVD 风险的指标。成人一生中应考虑至少测定 1 次 Lp(a) 以筛查极高水平人群。
● 胆固醇控制目标推荐，糖尿病合并 ASCVD 高风险的患者 LDL-C 目标为 <1.8 mmol/L（70 mg/dl）或较基线下降 >50%，非 HDL-C 目标为 <2.6 mmol/L（100 mg/dl）；ASCVD 中危患者及非糖尿病的 ASCVD 高危患者 LDL-C 目标为 <2.6 mmol/L（100 mg/dl），非 HDL-C 目标为 <3.4 mmol/L（130 mg/dl）；ASCVD 低危患者 LDL-C 目标为 <3.4 mmol/L（130 mg/dl），非 HDL-C 目标为 <4.2 mmol/L（160 mg/dl）。
● 饮食管理方面，应考虑采用不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸以降低胆固醇水平；避免摄入反式脂肪；ASCVD 中低危人群应考虑限制食物胆固醇摄入（<300 mg/d）；ASCVD 高危人群或合并高 TC 血症患者应考虑限制胆固醇摄入（<200 mg/d）。
● 药物治疗方面，所有 ASCVD 中高危人群均需生活方式干预；中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治疗，中等强度他汀类药物治疗 LDL-C 不能达标者联合依折麦布治疗。
中南大学湘雅二医院 彭道泉教授演讲
阿司匹林的使用
孙艺红教授对指南中关于阿司匹林的使用建议进行了解读，她说：具有 ASCVD 高危且合并至少 1 项风险增强因素但无高出血风险的 40~70 岁的患者，可考虑使用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防；ASCVD 中低危患者，年龄 <40 岁或 >70 岁以及高出血风险的患者，不推荐采用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防。
中日友好医院 孙艺红教授演讲
小结
我国人群心血管病及其危险因素的流行特征与西方国家有较大差异，欧美指南中的一些建议不完全适用我国人群，因此指导我国多重危险因素综合防控的一级预防指南应运而生。指南经四大学会 80 多位多学科专家倾力合作，严格遵循国内外方法学规范，针对关键问题进行系统文献检索和证据评价，指南的诞生对于我国未来心血管疾病的一级预防具有重要的指导意义。
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